念好数字赋能“四字诀” 织密基金监管“防护网” ——阆中市医疗保障局抓强医保基金管理专项整治见实效
自2025年3月全市医保基金管理专项整治工作开展以来，阆中市医疗保障局紧紧围绕医保基金“收缴、使用、监管”三大环节，保持打击欺诈骗保高压态势，着力通过大数据应用，发挥智能审核监测功效，构建起全覆盖、全方位、全流程的医保基金监管网络，念好数字赋能“四字诀”，织密基金监管“防护网”，为全市近70万参保群众的健康福祉保驾护航。
立足“一个专班”严控细管。坚持把思想、认识和行动统一到中、省、市纪委部署上，抽调熟悉监管工作与数字技术的业务骨干组建专班，制定专项方案，健全工作机制，创新监管方式，定期分析推动，建立智能监控制度并推进智能监控常态化。同时，主动邀请上级医保部门针对实际操作中审核程序不清、管理责任不明等进行调研PG电子官方平台入口会诊，研究制定医保基金使用问题清单、医保部门管理和经办问题清单等，并严格按照相关法律法规要求，强化信息安全防护和应急处置能力，夯实数据基础，确保网络安全，实现医保基金管理专项整治专班化运行、项目化推进、清单化落实。
建好“两个数据库”严查细究。同步建立“智能审核监控知识库”和“基金监管违规项目分析库”。智能审核监控知识库分为个人与共享两类，前者录入自医保局成立以来本市医保系统内部执行文件、定点医药机构违规处理详情等，供本市基金监管执法人员查询比对；后者录入国、省、南充市历年出台的医保基金监管相关政策规定、操作规范流程和典型案例等，开放分享给南充九县（市、区）基金监管执法人员参考使用。基金监管违规项目分析库则基于省医保局结算数据库信息，依据物价标准、诊疗规范等，结合各级下发负面问题清单，录入900余项大数据筛查规则，与全市53家定点医疗机构和311家零售药店、诊所、村卫生室（社区卫生服务站）医保结算数据对撞筛选可疑数据，既能帮助基金监管执法人员全面掌握情况，也可指导督促定点医疗机构有针对性又无遗漏地开展自查自纠。
把控“三个类别”严抓细治。将全市53家定点医疗机构2022年至2024年普通住院、生育住院的基本医保报销情况，分为三个类别，建立业务表格，进行三年数据纵横对比分析。其中，第一类为同入同出、高频住院数据，主要统计同一单位（村居）参保患者同天出入同一家医院，以及年内住院2次及以上的情况；第二类为住院人次、跨区域收治数据，主要统计本地参保患者住院人次，以及同一统筹区其他县区参保患者在阆住院病人占比情况；第三类为收治特殊人群数据，主要统计低保人员、特困人员、孤儿等特殊人群住院情况。在对以上三类数据做人次、金额纵横对比后，将各项指标高于我市平均数据的开展重点监控、及时预警，以便对风险隐患精准识别预判，对违法违规行为尽力打早打小。
执行“‘四个一’工作法”严打细防。为引导定点医药机构落实医保基金使用自我管理主体责任，阆中市医保局还严格执行“四个一”工作法，即每月一分析、一排查、一警示、一约谈。工作专班按月汇总录入相关数据，对全市定点医药机构业务收入、人数增长、频次涨幅等研判分析，出现异常的分别纳入重点问题、重点医疗机构台账，持续关注追踪；对本市每月数据分析中发现的问题线索分为高、中、低三个风险等级，逐条开展核查，确保线索清仓见底；对全市医保基金监管数据汇总分析情况每月通报，并对检查中发现的典型违规行为予以警示；对连续3个月数据异常、风险线索核查迟缓的定点医药机构，每月安排一次集中约谈，了解情况、摸清问题、给予建PG电子官方平台入口议，若仍整改不到位即开展现场检查、公开曝光，追回违规费用的同时，将违反医疗规范、涉及犯罪或腐败的线索及时移交卫健、公安和纪检监察部门。
